肺结核影像CT怎么看？其实看片不难只需知道这些

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影像学检查是诊断肺结核的重要手段。临床工作中，影像学检查时经常会遇到与肺结核影像相鉴别的时候，但当医生们拿到病理学反馈时，总会有那大跌眼镜「老司机翻车」的场景。

肺结核影像到底如何分析？如何诊断？如何鉴别？

那么今天笔者就结合2018年开始实行的WS288-2017E1肺结核诊断新标准，与大家一起来走进肺结核的影像学诊断和征象分析吧。

行业标准 WS288-2017E1 怎么说？

浸润灶肺结核鉴别：影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。

肺结核球鉴别：肺结核球与周围型肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。

血行播散性肺结核鉴别：血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。

支气管淋巴结结核鉴别：支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。

肺结核空洞鉴别：肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。

结核性胸膜炎鉴别：结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。

肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别。

（点击图片即可查看大图）

多变的病理学分期

复杂的行业标准看到头晕了有木有？结核简直开启「万花筒写轮眼」模式，那如何才能在 CT 上把这位「多面手」揪出来呢？

结核能在影像学上挑战诸多典型图，仗着的就是它多变的病理学分期：

（1）渗出反应（最初的反应）

（2）干酪样坏死（超敏反应发作 2~10 周后）特异性

（3）透明样变（1~3 周肉芽肿形成）

（4）钙化

（5）慢性损毁形成（纤维化、肺泡分解、细支气管扩张、正常肺结构破坏；如蜂窝肺、广泛囊性变、融合纤维化要着重考虑）

原发型肺结核的 3 种影像学表现

比如原发型肺结核较容易出现的 3 种影像学表现形式：

（1）肺实变

（2）胸内淋巴结结核（低密度的肺门/纵隔淋巴结）

（3）粟粒型结节

胸内淋巴结增大合并胸膜下小叶中心结节：

粟粒型肺结核典型的胸片：

粟粒型肺结核 CT 上「三均匀」——密度均匀、分布均匀、大小均匀的粟粒样结节。

「树芽征」和「小叶中心结节」

除了肺实变较难与其他感染性疾病相鉴别，肺结核 CT 上还可以有「树芽征」和「小叶中心结节」来反映气道侵袭类感染。

树芽征——小叶中心细支气管扩张，伴粘液、脓或液体阻塞，当小叶中心结节与小叶内分枝线一起出现时导致形似树枝发芽的特征，常见于肺周围部，提示气道病变，尤其常见于感染沿支气管内播散、囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎和慢性气道感染。

先来看一下树芽征的动图：

局部放大细节：

支气管树上的树芽，比较直观了吧：

最后是细节图：

这里要提一句的就是支气管内膜结核与肿瘤鉴别，两者均易引起肺不张，但肿瘤所致多为偏心性气道狭窄，支气管内膜结核多为广泛 & 多节段受累。想象一下吴三桂还是步步为营滴占地盘（肿瘤），而李自成则是一拥而上多点开花（支气管内膜结核）。